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お問い合わせフォーム より下記5点の情報をお送りください。
お問い合わせ者様確認のために、ご連絡いただいた施設へ弊社より確認のお電話をいたします。
お問い合わせ者様の確認が取れましたら、登録希望のメールアドレスへ変更し、メールにてお知らせいたします。
お電話による登録メールアドレスの変更は受け付けておりません。

①お問い合わせ者様氏名
②登録施設名
③登録施設住所
④登録施設電話番号
⑤登録希望のメールアドレス